家庭医生到社区回访。记者周密摄

“我和白邑村乡村医生杨正雄签了约。以后哪里不舒服，我可以打电话给杨医生，请他来家里面帮我看看，比以前方便多了。家里人有哪里不舒服，也可以问问杨医生该怎么办，真的太好啦！”“除了每年一次的免费健康体检，作为杨永方的家庭医生，我一个月至少对他进行一次随访，建立他的健康档案。如果杨永方觉得身体不舒服，需要医生去看看，我几分钟就能赶到他家。”杨正雄说。

去年，患有低血压、胃病等疾病的滇源街道白邑村村民杨永方有了签约的家庭医生，从此以后，他足不出户就能享受到精准专业的医疗卫生及康复服务。

杨永方告诉记者，如今乡亲们纷纷有了家庭医生，看病难的问题不像以前那么难了，特别是身有残疾、行动不便的老人能够及时得到医疗救助，每年都有定期体检。平时小病在卫生院就能看好，稍微大点的毛病，家庭医生也会很好地建议什么时间，区里、市里的专家会到水源区巡诊，就能在家门口看上“专家号”，挺方便的。

盘龙区从2012年成立全科医师团队以来，2014年开始推行全科医生签约式服务、乡村医生签约式服务，逐步探索推行以家庭为单位的契约式服务关系，2016年推行家庭医生签约服务，明确各方职能，规范契约内容，2017年又选取10个社区卫生服务站开展签约服务提升试点。截至目前，盘龙区家庭医生签约249759份，签约率48.3%。特殊人群签约130108份，签约率69.42%。

在盘龙区，家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）及省市三甲医院专家等组成。家庭医生在签约团队中处于核心，负责团队成员任务分配及管理，保管团队签约服务台账资料，与签约居民保持沟通，接受居民对象的健康咨询；临床执业医师（含省市级三甲医院专家）在签约团队中扮演医疗专家角色，负责协助家庭医生做好有关诊疗、转诊等服务，为签约居民制定个性化治疗、康复方案。公共卫生执业医师（含助理医师）在签约团队中扮演预防保健专家角色，负责提供基本公共卫生服务项目服务，协助家庭医生做好关于疾病预防、食疗保健、用药指导等方面的服务，对签约对象做好个性化健康教育服务。

市民通过与家庭医生签约获得家庭医生服务；家庭医生针对签约居民主要健康问题和需求制定健康管理服务计划，实施个性化健康干预和指导。各试点在具体推进工作过程中，还充分结合辖区特点，发挥优势，形成了一些有亮点的做法。如桃源社区卫生服务站根据签约居民的需求，提供预约老中医及免排队就医服务。此外，针对签约居民发放针灸推拿保健卡，享受一定次数的免费针灸推拿服务；金实社区卫生服务站将红会医院专家纳入签约团队，与红会医院形成上下互通的双向转诊机制；金色交响社区卫生服务中心建立了家庭医生信息平台，提供可穿戴设备健康数据监测、微信在线健康咨询等信息化健康服务；滇源街道社区卫生服务中心，充分调动乡村医生积极性，实施以村为单位，集体签约，签约同时完成基本健康体检，核对个人和家庭档案资料。

截至目前，盘龙区已成立了139个家庭医生团队。

“家庭医生对我及家人的身体情况十分了解，看起病来更精准，甚至季节转换的时候医生还会提醒我们该注意些什么，大医院的医生做不到这么细。”家住金实小区的胡女士说。

为充分利用区域性医疗联合体优势，盘龙区探索建立省市级医院与社区卫生服务机构的日常沟通机制、双向转诊联动机制。目前，盘龙区人民医院已与昆医附一院等省市6家三甲医院签订了转诊协议。同时与联盟卫生院等盘龙区卫计局直属7家基层医疗机构和2家社会办基层医疗机构签订了转诊协议，并已按签署协议内容开展相关转诊工作。

下一步，盘龙区将开展家庭医生服务标准研制工作，规范家庭医生的服务形式和服务内容，发挥家庭医生在家庭病床、居家护理服务上的作用。优化家庭医生、全科团队、居委干部以及健康志愿者的协同服务。同时，加强全科医师规范化培养，完善社区卫生人才引进倾斜政策，提高社区卫生人员待遇，从长远解决人力资源不足的问题。结合“数字盘龙”，探索建设“以居民电子健康档案为基础的卫生信息平台”，发挥大数据优势，进一步提高家庭医生服务效率，促进服务模式转变，提升社区卫生服务能力和管理效率。

昆明日报记者 罗昆娅