原标题：【金色热线】提升群众就医获得感

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　　省医疗保障局的职能职责有哪些？抗癌药纳入医保后能为患者减轻多少负担？DRGs付费方式可以为患者节省多少钱？2月28日，云南省医疗保障局党组书记、局长黄宏伟率队做客“金色热线”，就群众关心的热点问题进行解答。

　　深化改革理顺医保管理体制

　　省医疗保障局是去年全省机构改革中新组建的单位，职能职责有哪些？

　　“2018年是我国改革开放40周年，也是全面深化医疗保障制度改革20周年。在这个新的历史起点上，组建医疗保障局是新时代深化改革的重大成果。”黄宏伟介绍，本次机构改革赋予了医保部门统一监督管理医保基金、制定药品和医用耗材招标采购政策并监督实施、医疗服务价格管理等多项职责，对理顺医保管理体制意义重大。

　　黄宏伟介绍，去年11月26日，云南省医疗保障局挂牌成立，新组建的省医疗保障局整合了省人力资源和社会保障厅的城镇职工和城乡居民基本医疗保险职责、生育保险职责，省物价局的药品和医疗服务价格管理职责，省民政厅的医疗救助职责，省卫生计生委的药品招标采购职责。基本把所有与医保相关的职责都整合到了医保部门，群众看病报销结账有统一的制度管理，有利于保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担、提高人民健康水平。

　　黄宏伟表示，目前，省医疗保障局的机构组建和改革工作基本完成，州（市）、县级医疗保障机构改革工作将在今年3月底前全部完成，全省统一、上下对口、管理顺畅的医保管理体制正有序建立。

　　抗癌药进医保减负效果明显

　　“抗癌药纳入医保后，一位普通癌症患者大概能减轻多少负担？”金碧坊论坛上有网友问。

　　“把救急、救命药纳入医保，这是群众很关心的问题。”省医疗保障局医疗服务管理组组长王凤林介绍，目前国家已经通过两轮谈判，把53个临床必需、疗效确切、价格昂贵的抗癌药品纳入医保支付，我省已全面落实了这项政策。这53种药是分两批谈判纳入的，第一批是2017年10月份，谈判了36个药品，其中就包含了14个靶向抗癌药；2018年又纳入了17种抗癌药品。同时，在对2018年版医保药品目录调整时，将几个原来疗效很好的抗癌药直接纳入了药品目录，这些药品主要治疗的肿瘤疾病超过15种。

　　参保患者经医生诊断，就可以使用这些纳入医保的抗癌药。至于这些药品具体治疗哪些肿瘤？患者可以在云南省医疗保障局的微信公众号上查询。

　　“按国家要求要把更多能够救命、救急的用药纳入医保目录，让患者得到实惠。”王凤林表示，惠民政策主要从两个方面来减轻患者负担：第一是降价，国家通过以量换价进行准入谈判，第一批抗癌药36个谈判药品平均降幅是44%，第二批17个抗癌药平均降价幅度为56.7%；第二是纳入医保支付，去年我省共有1.6万人受益，平均报销比例是50%。以赫赛汀为例，患者一个疗程下来可以比原来降低80%左右的药费，减负的效果很明显。

　　积极参与打击欺诈骗保行为

　　“请问哪些行为属于欺诈骗保范畴？应该怎样举报？”魏女士打进热线咨询。

　　“欺诈骗保行为根据不同机构、对象分为三类，分别是定点零售药店骗保行为、定点医疗机构骗保行为和参保人骗保行为。”省医疗保障局基金监管组组长姜明介绍，定点零售药店骗保行为主要有：伪造虚假凭证或串通参保人，通过空刷卡或采用刷卡后现金退付、药品回购等手段套取医保基金；将医保目录范围之外的项目按目录内项目申报医保结算等。定点医疗机构骗保行为主要有：通过虚假宣传，以体检、返还现金等名目诱导参保人住院；留存、盗刷、冒用参保人社会保障卡；人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据等。参保人骗保行为主要有：出借本人社会保障卡给他人用于住院、普通门诊、慢性病门诊、特殊病门诊等费用报销；冒用他人社会保障卡；虚构病情过量开药、倒卖药品、替他人开药等。

　　“希望参保群众、社会各界积极参与到打击欺诈骗保的活动当中，保管好我们自己的救命钱。”姜明表示，云南省按照国家统一部署要求，开展打击欺诈骗保工作。去年，我省查处违规定点医疗机构和零售药店共2235家，追回医疗保障基金8811.64万元；查处违规参保人134例，追回医疗保障基金178.7万元；暂停医疗机构医保服务42家，解除零售药店服务协议33家，对涉嫌违法的4家医疗机构移送至司法机关。

　　当前，各级医疗保障部门已在各大医疗机构、零售药店显著位置张贴了宣传海报，公布了举报电话，广大群众可以通过电话、信件或到访等多种方式进行举报，还可以通过省医疗保障局的公众微信号进行举报。目前，省医疗保障局正会同有关部门制定举报奖励的具体细则，将对有效举报给予奖励。

　　大力推进医保支付方式改革

　　邓阿姨和老伴每年都会到昆明医科大学第一附属医院住院，老两口对医保支付方式的变化体会颇深。“2015年住院27天，自己付了3000多元；今年住了20多天，才付了1500多元。”邓阿姨今年住院的结算方式就是昆医附一院从2017年开始实行的DRGs医保支付方式。

　　DRGs，即疾病诊断相关分组，即根据患者的病历，参照相关医疗分组要素，按照ICD-10疾病诊断码和ICD-9-CM手术操作码，将临床诊断操作和资源消耗情况相似的病例分为一组，然后编制各相关组的编码，确定各组的付费标准。

　　我省DRGs医保支付方式改革走在全国前列，但医疗机构在实践中也有自己的思考和困惑。“目前我省不同的医疗管理机构实行不同的编码和分组器，导致管理有些混乱。”昆医附一院副院长曾仲分析，DRGs的数据主要来源于病案首页，如果编码不统一、分组器不统一，就导致同一个疾病、同一个过程消耗同样的资源，损害到患者的利益。

　　在具体病案的实施中，昆医附一院呼吸与危重症医学科负责人认为，疾病项目分组还不够明细。比如说呼吸科哮喘很常见，DRGs付费里面就有支气管哮喘，但咳嗽病性哮喘却找不到相应代码。

　　黄宏伟表示， 推行DRGs付费方式后，医院的积极性提高了，老百姓看病的费用降下来了，医保资金用好了，效果比较好。但目前DRGs付费方式只能在病种比较齐全的大医院推行，还需要进一步加大推广工作力度。

　　省医保中心副主任蒋爱华表示，省医保中心和昆明市医保中心都在实施DRGs付费方式改革。省医保中心使用的是和卫生行政主管部门相一致的国家临床版编码库，昆明市医保中心使用的是扩展版编码库，所以就出现了编码库不统一的问题。下一步，省医疗保障局会统一编码库的使用，便于医院操作。（记者 李翕坚）