原标题：数字智慧赋能诊疗 分级诊疗体系落地 家庭医生守护日常 青年村医扎根山野 一社区万余名转诊患者 背后的北京基层诊疗之变

AI智能筛查在家门口就能及早排查慢病风险，医联体绿色通道打通转诊堵点，专属家庭医生全程守护群众健康，青年大学生村医扎根深山守护乡里……近年来，不少北京市民真切感受到，在家门口看病、康复治疗、慢病管理愈发便捷舒心。这份直观变化，源自北京持续锚定“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的建设目标，统筹推进基层医疗数字化升级、分级诊疗落地、家庭医生签约提质、乡村医疗人才培育等工程，构建起的数字赋能、城乡联动的基层健康服务网络，让优质医疗资源可直达社区街巷、延伸至深山村落，持续提升市民就医获得感。

居民在甘家口社区卫生服务中心全科候诊区，免费进行AI眼底筛查

怀柔区喇叭沟门满族乡四道穴村大学生村医李红利（左一）在村卫生室诊室内为村民问诊

在太阳宫社区卫生服务中心康复训练大厅，医护人员为就诊患者开展专业康复评估诊疗服务

丰台区方庄社区卫生服务中心全科主任葛彩英（左一）通过绘画疗愈的方式，帮助家庭签约居民刘阿姨锻炼

场景一 AI眼底筛查服务

免散瞳能快速查十几种眼病

地点：海淀区甘家口社区卫生服务中心

作为全市基层智慧医疗试点机构，海淀区甘家口社区卫生服务中心在拓展AI医疗应用场景上走在了前列，让群众在家门口真切感受到基层医疗的新变化、新提升。走进海淀区甘家口社区卫生服务中心候诊大厅，常态化开展的AI智能化眼底筛查服务，为辖区慢病居民提供便捷的专科筛查服务，此项目可以实现免散瞳快速识别出黄斑病变、青光眼、糖尿病视网膜病变等十余种眼科疾病。今年74岁的居民张大爷，有着20年的2型糖尿病病史，长期在甘家口社区卫生服务中心接受慢病管理。以往需要在上级医院完成的眼底并发症筛查，如今在社区即可快速完成。

针对需要进一步诊疗的患者，甘家口社区卫生服务中心还开通了绿色转诊通道，实现了筛查、转诊、复诊闭环衔接。“社区AI眼底筛查的落地，真正实现了眼底病变、慢病并发症的早发现、早干预、早治疗，有效避免病情隐匿进展，对慢病精细化管理起到了积极促进作用。”海淀医院眼科住院医师张琪说道。

来自甘家口社区卫生服务中心的一组数据也体现了AI智能初筛走进社区后取得的成效。自2024年1月项目投用以来，该中心已累计完成AI眼底筛查12756人次，筛查阳性2166人次，向上级医院精准转诊1683人次，大批高危患者得到及时干预，慢病防控关口有效前移，有效织密辖区慢病健康防护网。

除慢病早筛之外，人工智能辅助诊断系统已成为基层医生的重要诊疗助手，全面嵌入全科诊间，覆盖问诊研判、方案参考、病历规范等全流程工作。

在影像诊断这一基层薄弱领域，智能化工具发挥着重要作用。针对影像诊断工作，甘家口社区卫生服务中心自2024年11月启用AI智能影像诊断系统，重点应用于胸部CT检查，可智能识别肺部结节、囊性病灶、条索影、肋骨骨折等异常病变，精准测算病变范围、提示风险等级，有效缓解基层阅片压力。

“AI智能筛查结合医生专业研判，诊断结果更加精准可信，大幅缩短了影像分析和病情研判时间，诊疗效率显著提升。”中心影像科科长张雪说。截至目前，中心AI影像辅助诊断量已超1680例，持续补齐基层影像诊疗短板。

诊疗能力升级的同时，用药安全监管也同步加码。依托智能化技术，基层用药安全管控水平同步提质升级。目前，甘家口社区卫生服务中心全面应用处方前置审核系统，实现处方开具实时智能监管，对不合理用药、超范围用药等问题实时预警拦截，目前中心处方合格率已稳定保持在96%以上，筑牢群众用药安全防线。

目前，甘家口社区卫生服务中心常态化运行的一系列智能筛查场景，也是北京全面推进基层医疗信息化、以智慧医疗夯实分级诊疗根基的缩影。

北京青年报记者从市卫健委了解到，近年来，本市持续加大基层医疗卫生数字化投入，截至目前，全市已在130余家社区卫生服务中心推广了AI眼底影像识别、肾脏病共病大模型、肝胆超声助手等智能化医疗技术，持续丰富基层智慧医疗应用场景，不断完善分级诊疗服务体系，用数字化手段补齐基层诊疗能力短板。

场景二 通过两次基层转诊

实现在大医院手术转至社区康复

地点：朝阳区太阳宫社区卫生服务中心

“两次通过基层转诊平台转到上级医院手术化疗，在家门口社区就能完成后续康复随访，不用来回折腾大医院，实在太方便。”朝阳区太阳宫社区78岁居民宿阿姨的就医经历，让人们看到了北京分级诊疗与双向转诊机制带来的就医变革。

近年来，北京持续深化紧密型城市医疗集团建设，以信息互通、资源共享、医师流动、双向转诊为抓手，不断夯实基层医疗卫生服务基础，推动分级诊疗政策落地见效。朝阳区太阳宫社区卫生服务中心作为典型实践样本，依托中日友好医院牵头的医疗集团平台，打通了诊疗、转诊、康复的全链条。

社区卫生服务中心是居民日常就医、双向转诊的第一道关口。78岁的宿阿姨是太阳宫社区卫生服务中心全科主任石涛的签约家庭医生患者。此前，宿阿姨因静脉血栓、便潜血阳性，无法在社区开展进一步诊疗，她先后两次通过北京市基层卫生预约转诊服务平台完成向上转诊，得到及时救治，如今身体恢复状况良好。

北青报记者了解到，畅通双向转诊通道，核心在于打通号源壁垒、简化转诊流程。截至今年6月，全市共有159家上级医院（院区）上线基层预约转诊平台，医院提前两周投放50%以上门诊可预约号源供社区医生转诊使用，其中22家市属医院100%投放号源。与此同时，相关部门规范基层转诊平台运营、优化平台功能，陆续上线关联科室推荐、号源需求登记、转诊候补等实用功能，为基层医师开展转诊服务提供有力支撑。今年1至5月，全市基层卫生预约转诊平台转诊量较去年同期增长37.2%。

除了向上转诊，下转康复服务也补齐了大医院康复资源紧张的短板。太阳宫社区卫生服务中心重点打造了社区康复特色病区，针对上级医院下转患者，延续个性化康复治疗与护理方案，有效加速患者康复进程。同时，聚焦老年共病患者“多病共治、全程管理”的就医需求，中心还整合呼吸、心血管、神经、康复、营养、心理等多学科资源，组建多学科团队（MDT）开展联合诊疗，建立“评估—干预—随访”全闭环管理模式，为老年共病患者提供全周期、个体化、精准化健康照护。

在中心康复训练大厅，57岁的康复患者刘女士正在开展肢体康复踏车训练。刘女士先后接受两次脑部手术，术后从上级医院转回社区进行康复治疗。入院时，她生活自理能力严重受限，同时伴随吞咽困难、言语功能障碍、肢体活动不利等多项功能损伤。依托专业康复评估、精准诊疗与系统化功能训练，刘女士的身体状况逐步好转。

分级诊疗与双向转诊机制的落地，让基层医疗机构服务能力稳步提升，也切实惠及广大辖区群众。朝阳区太阳宫社区卫生服务中心副主任巩维佳介绍，2025年度，中心累计接收上级医院下转患者10490人，向上级医院转诊患者1050人，住院患者下转326人次。

场景三 签约家庭医生随访

发现居民肠胃不适后的大隐患

地点：丰台区方庄社区卫生服务中心

一纸签约，串联起居民与基层医疗机构的长期健康纽带。目前，北京市已建成41个家庭医生健康管理中心，全市常住人口家庭医生签约率达48.04%，基层全周期健康管理服务体系更加完善。

家庭医生签约服务的核心价值，在于实现健康风险前置干预，把疾病防控做在发病之前。作为全市家庭医生签约首批试点，丰台区方庄社区卫生服务中心已深耕签约服务十余年。中心全科主任葛彩英扎根社区16年，持续为1500名左右签约居民提供健康服务，成为辖区群众信赖的“健康守门人”。

在日常临床工作中，社区家庭医生遵循早发现、早干预、早诊疗工作原则，主动排查隐匿性健康风险。近期，辖区居民王女士因日常胃肠不适被葛彩英在随访时捕捉到，她及时建议王女士进行胃肠镜筛查，查出升结肠绒毛管状腺瘤，第一时间指导其规范处置，有效阻断了恶变风险。“作为家庭医生，我们依托专业的能力与稳固的医患信任，引导居民主动做好疾病预防与早期干预。”葛彩英表示。这份细致的常态化健康监测，让居民愿意把全家的健康进行托付。如今，王女士全家11口人都完成了家庭医生签约，实现全家常态化、连续性、一体化的健康管护。

基层家庭医生服务的成效，不仅体现在重大疾病的前置防控，更体现在老年慢性病的长期、精细、动态管理之中。辖区常大爷夫妇常年患有高血压、糖尿病，自2010年签约以来持续接受规范化管理。随访中，葛彩英细心地发现常大爷的老伴刘阿姨出现记忆力减退、情绪波动等认知异常表现。经过专业认知评估，刘阿姨被诊断为轻度认知功能障碍。这一阶段是干预黄金窗口期，葛彩英在常规药物治疗基础上，创新采用艺术绘画疗愈的非药物干预方式。如今，刘阿姨的专注力、认知能力得到持续改善，家属直言家庭医生为整个家庭解决了心病。

两位居民的就医经历，也正是北京市家庭医生签约服务落地见效的一个缩影。多年来，依靠葛彩英等一大批基层家庭医生的常态化履约服务，全市基层医疗机构持续承担起疾病筛查、慢病管控、双向转诊、健康宣教、心理疏导等综合职能。基层首诊、连续管护、就近就医的服务格局在持续巩固。

场景四 全村人心里都有底

老村医退休青年人“丝滑”上岗

地点：怀柔区喇叭沟门满族乡

燕山深处，距离北京城区150公里以外的怀柔区喇叭沟门满族乡四道穴村卫生室，是村级一体化卫生服务站点，成为村民日常就医的主要阵地。在这里，扎根乡土行医57年的老村医靳宝荣曾默默坚守半个多世纪；如今，大学生村医李红利完成岗位更替，全面承接全村基本医疗与公共卫生服务……北青报记者了解到，依托订单定向培养、专项招录、镇村一体化帮带机制，北京的青年专业村医正在逐步成为乡村基层医疗主力军，让乡村群众在家门口享受标准化、专业化医疗服务。

李红利是北京市大学生乡村医生专项计划的首批招录人员。2019年，她入选乡村医生订单定向培养项目，经过三年系统化院校培养、两年规范化临床培训，顺利考取临床助理医师资格。2025年11月，在四道穴村深耕基层57年的老村医，75岁的靳宝荣正式退休，李红利顺利接过乡村医疗守护接力棒，全面承接全村基本医疗与公共卫生服务工作。

谈及基层成长与前辈帮带，李红利坦言，在靳宝荣身上，她看到了乡村医务工作者的职业坚守与责任担当。初到村内履职时，她对村情民情、住户底数完全陌生，是靳宝荣带着她逐户走访摸排，梳理每家每户健康史、慢病情况与基础病史，手把手带教基层诊疗实操，助力她快速熟悉岗位、适配乡村诊疗场景。

深山区村落区位特殊，村民居住相对分散，以往高龄、失能群体的慢病随访与日常照护，曾是基层公共卫生服务推进中的难点。随着全市基层医疗配套体系持续完善，依托“行走的医院”全科医生助诊包、远程视频会诊系统及镇村一体化管理机制，接过接力棒的李红利，如今可以常态化携带便携诊疗设备入户巡诊，为签约高龄、失能群众提供上门诊疗服务。村民在家即可完成血液检验、B超、心电图等基础筛查项目，就近享受标准化、规范化的村级医疗服务。

青年专业村医的接续上岗，让老村医靳宝荣倍感欣慰。他不仅看到了李红利的踏实肯干，更看到了服务触角在乡村的延伸。村级健康服务微信群的搭建，可常态化回应村民健康咨询、满足居民复诊取药需求，实现小事线上办、诉求即时办。依托镇村一体化管理机制，村卫生室慢病药品采购频次已经由每月一次优化为每周补给，高血压、糖尿病、脑梗等高频慢病常用药储备充足、供给稳定。

如今，结合公共卫生与慢病管理信息系统，村级健康管护可实时调取居民健康档案、主动筛查健康风险、上门跟进干预随访，推动基层医疗从传统被动接诊，逐步转向主动前置、全周期覆盖的健康管护模式。自2025年11月上岗以来，李红利已在村卫生室接诊村民近400人次，依托“行走的医院”全科医生助诊包完成入户慢病随访80人次，以常态化履职夯实村级健康防线。

据了解，2025年，北京市持续扩容乡村医疗人才储备，全年招录“3+2”乡村医生、“5+3”乡镇卫生院两类定向医学生223人；持续落实大学生乡村医生编制等配套保障政策，目前全市在岗大学生乡村医生213人，村卫生室执业（助理）医师占比约54%，乡村医疗队伍专业化、年轻化、规范化水平稳步提升。

数字智慧赋能诊疗、分级诊疗理顺秩序、家庭医生守护日常、青年村医扎根山野，共同构筑起覆盖城区社区、延伸深山乡村的首都基层医疗卫生服务网络，持续推动着北京优质医疗资源下沉基层，让基层医疗服务更均衡、更便捷、更专业。

本版文/本报记者 王薇

统筹/李泽伟

供图/北京市卫健委